Las Garantías Explicitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios de salud garantizados por ley, para la atención de personas beneficiarias de FONASA o de Isapres.
Garantía de Acceso: Asegura a los beneficiarios su derecho a recibir las prestaciones que están garantizadas para un número determinado de problemas de salud.
Garantía de Oportunidad: Es el derecho que tienen los beneficiarios de recibir atención dentro de los plazos establecidos por decreto, dependiendo de su problema de salud.
Garantía Financiera: Establece un copago máximo a pagar por el beneficiario, para cada etapa de su tratamiento dependiendo de su problema de salud.
Garantía de Salud: Garantiza la acreditación y capacidad técnica de los profesionales y prestadores clínicos que le sean designados dependiendo del problema de salud.
A contar de julio de 2013 aumentan a 80 las enfermedades cubiertas bajo el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud.
En ambos casos, para acceder deben presente un diagnóstico o sospecha de enfermedad y que cumpla con las condiciones contempladas para cada uno de los problemas de salud cubiertos por GES.
El beneficiario deberá concurrir a su Isapre, con un certificado médico que acredite que presenta una sospecha o diagnóstico contemplado entre los 80 problemas de salud GES, para luego completar el Formulario de Solicitud de Activación GES.
Cuando la Isapre confirma que se reúnen los requisitos contemplados por la GES y autoriza la activación, designando el prestador correspondiente.
Si rechazas al prestador designado o te atiendes con un prestador distinto, pierdes los beneficios GES, operando en dicho caso la cobertura de libre elección de plan de salud complementario.
Debes concurrir al centro de salud más cercano. Si el diagnóstico corresponde a un problema de salud GES debes dar aviso inmediato a la Isapre, para solicitar la activación y derivación a la Red de Prestadores GES, una vez estabilizado. El Régimen General de Garantías Explicitas en Salud incluye una normativa que otorga el derecho a realizarse exámenes de medicina preventiva.
Toda persona a la que se diagnostique un problema de salud contenido en las Garantías Explicitas de Salud le asiste el derecho a ser notificado por el médico prestador a través del Formulario de Constancia de Información al Paciente GES, o aquel documento autorizado por la Superintendencia, de acuerdo a lo establecido en el artículo 24 de la Ley N° 19.996.
La Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y a sus beneficiarios el Plan Complementario de Salud en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las ambulatorias que expresamente se indican, todas otorgadas dentro del territorio nacional y reguladas en el artículo N°1 de la Circular IN/N°7 vigente del 1 de Julio del 2005, de la Superintendencia de Salud, que imparte instrucciones sobre las condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.
Las prestaciones ambulatorias, excepcionalmente cubiertas por el beneficio CAEC, son: las drogas inmunosupresoras en el caso de transplantes, radioterapia, drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento de cáncer y, los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se utilizan antes, durante y después de los ciclos de quimioterapia, y que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.
Esta cobertura se otorga mediante una red médica establecida por la Isapre (Red CAEC), con cobertura nacional, con profesionales acreditados y establecimientos de salud acordes a los requisitos establecidos por la ley.
Sin todas aquellas que representen para el beneficiario un copago superior a un deducible previamente establecido y cuyo tratamiento considera prestaciones otorgadas dentro del territorio nacional.
Es la suma de todos los copagos correspondientes a una misma enfermedad o diagnóstico en el periodo de un año, contado desde la emisión del primer gasto relacionado con la patología cubierta. Los copagos solamente deberán corresponder a los generados por atenciones realizadas dentro de la Red CAEC designada por la Isapre. Cualquier gasto fuera de la Red establecida por la Isapre no será contabilizado.
Es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones (médicos, tratamientos, hospitalización, etc.) cubiertas por el plan de salud y la bonificación efectiva que otorga dicho plan. En otras palabras, la diferencia que tiene que pagar el afiliado.
Corresponde a 30 veces el valor de su cotización pactada, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Este deducible se aplica para cada enfermedad catastrófica.
No. Solamente podrá contabilizar los copagos que correspondan a un mismo diagnóstico y originados por gastos hospitalarios y ambulatorios realizados en la Red CAEC y especificados en la normativa vigente.
En caso que la CAEC, sea utilizada por más de un beneficiario, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el deducible total será de 43 cotizaciones pactadas con un máximo de 181 UF.
El beneficio CAEC se solicita firmando una Solicitud de Ingreso a Red CAEC, en cualquier oficina de su Isapre, a partir del momento en que se presuma que la enfermedad que se ha diagnosticado puede transformarse en una catastrófica.
En este caso no estará cubierto por el beneficio.
De preferencia un informe médico en el cual se describa el diagnóstico y/o requerimientos médicos del paciente.
Accede a la bonificación de su Plan de Salud Complementario.
Deberá indicar en el Formulario de Derivación CAEC, rechazo a la Red asignada, por lo que quedará excluido del beneficio CAEC.
Las atenciones se otorgan en una red de prestadores, Red CAEC, que la Isapre pone a disposición de sus afiliados.
El beneficio no cubre aquellas atenciones médicas que se realicen fuera de la red de prestadores y fuera del territorio nacional.