Bellavista 123, Puerto Montt, Chile Cómo llegar Contáctenos

Unidad GES/CAEC

¿QUÉ SON LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)?

Las Garantías Explicitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios de salud garantizados por ley, para la atención de personas beneficiarias de FONASA o de Isapres.

¿CUÁLES SON ESAS GARANTÍAS?

Garantía de Acceso: Asegura a los beneficiarios su derecho a recibir las prestaciones que están garantizadas para un número determinado de problemas de salud.

Garantía de Oportunidad: Es el derecho que tienen los beneficiarios de recibir atención dentro de los plazos establecidos por decreto, dependiendo de su problema de salud.

Garantía Financiera: Establece un copago máximo a pagar por el beneficiario, para cada etapa de su tratamiento dependiendo de su problema de salud.

Garantía de Salud: Garantiza la acreditación y capacidad técnica de los profesionales y prestadores clínicos que le sean designados dependiendo del problema de salud.

LISTADO DE PATOLOGÍAS GES
Beneficios Específicos del Adulto Mayor

  • Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más.
  • Vicios de refracción en personas de 65 años y más.
  • Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más.
  • Endoprotesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa.
  • Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.
Enfermedades de la Visión

  • Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático.
  • Retinopatía diabética.
  • Estrabismo en menores de 9 años.
  • Tratamiento quirúrgico de cataratas.
  • Trauma ocular grave.
Tratamientos de Cánceres

  • Cáncer de próstata en personas de 15 años y más.
  • Cáncer gástrico.
  • Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años.
  • Linfomas en personas de 15 años y más.
  • Cáncer de testículo en personas de 15 años y más.
  • Cáncer en menores de 15 años.
  • Cáncer de mama en personas de 15 años y más.
  • Osteosarcoma en personas de 15 años y más.
  • Cáncer vesical en personas de 15 años y más.
  • Cáncer de ovario epitelial.
  • Cáncer colorectal en personas de 15 años y más.
  • Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos.
  • Leucemia en personas de 15 años y más.
  • Cáncer cervicouterino.
Enfermedades Crónicas

  • Hemofilia.
  • Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años.
  • Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más.
  • Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA.
  • Tratamiento erradicación helicobacter pylori.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Hipotiroidismo en personas de 15 años y más.
  • Hepatitis C.
  • Hepatitis crónica por virus hepatitis B.
  • Esclerosis múltiple remitente recurrente.
  • Prevención secundaria enfermedad renal crónica terminal.
  • Artritis idiopática juvenil.
  • Enfermedad de Parkinson.
  • Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más.
  • Artritis reumatoide.
  • Fibrosis Quística.
  • Diabetes mellitus tipo 2.
  • Diabetes mellitus tipo 1.
  • Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5.
  • Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada.
Salud Mental

  • Depresión en personas de 15 años y más.
  • Esquizofrenia.
  • Trastorno bipolar en personas de 15 años y más.
  • Consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años.
Partos, prematurez y enfermedades del recién nacido

  • Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido.
  • Prevención de parto prematuro.
  • Tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años.
  • Displasia luxante de caderas.
  • Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro.
  • Displasia broncopulmonar del prematuro.
  • Retinopatía del prematuro.
  • Analgesia del parto.
Enfermedades del corazón y cerebrovasculares

  • Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años.
  • Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más.
  • Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso.
  • Tratamiento quirúrgico de lesiones de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más.
  • Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más.
  • Infarto agudo del miocardio.
  • Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales.
Enfermedades Respiratorias

  • Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años.
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio.
  • Infección respiratoria aguda (ira) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años.
  • Asma bronquial en personas de 15 años y más
Accidentes Graves

  • Gran quemado.
  • Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave.
  • Politraumatizado grave.
Intervenciones Quirúrgicas

  • Tratamiento hiperplasia benigna de la próstata.
  • Fisura labiopalatina.
  • Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 25 años.
  • Disrafias espinales.
  • Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar.
  • Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más.
PREGUNTAS FRECUENTES
¿Cuáles son los problemas de salud cubiertos por GES?

A contar de julio de 2013 aumentan a 80 las enfermedades cubiertas bajo el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud.

¿Quiénes pueden acceder al GES?

  • Beneficiarios de Isapre
  • Beneficiarios FONASA

En ambos casos, para acceder deben presente un diagnóstico o sospecha de enfermedad y que cumpla con las condiciones contempladas para cada uno de los problemas de salud cubiertos por GES.

¿Cómo solicitar la atención y beneficios GES?

El beneficiario deberá concurrir a su Isapre, con un certificado médico que acredite que presenta una sospecha o diagnóstico contemplado entre los 80 problemas de salud GES, para luego completar el Formulario de Solicitud de Activación GES.

¿Cuándo comienzan a operar los beneficios GES?

Cuando la Isapre confirma que se reúnen los requisitos contemplados por la GES y autoriza la activación, designando el prestador correspondiente.

¿Qué ocurre si no se acepta el prestador designado por la Isapre para tratar una enfermedad GES?

Si rechazas al prestador designado o te atiendes con un prestador distinto, pierdes los beneficios GES, operando en dicho caso la cobertura de libre elección de plan de salud complementario.

¿Cómo recibir atención en caso de urgencia vital?

Debes concurrir al centro de salud más cercano. Si el diagnóstico corresponde a un problema de salud GES debes dar aviso inmediato a la Isapre, para solicitar la activación y derivación a la Red de Prestadores GES, una vez estabilizado. El Régimen General de Garantías Explicitas en Salud incluye una normativa que otorga el derecho a realizarse exámenes de medicina preventiva.

Derecho a ser notificado por el médico prestador

Toda persona a la que se diagnostique un problema de salud contenido en las Garantías Explicitas de Salud le asiste el derecho a ser notificado por el médico prestador a través del Formulario de Constancia de Información al Paciente GES, o aquel documento autorizado por la Superintendencia, de acuerdo a lo establecido en el artículo 24 de la Ley N° 19.996.

¿Qué es la cobertura CAEC?

La Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y a sus beneficiarios el Plan Complementario de Salud en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las ambulatorias que expresamente se indican, todas otorgadas dentro del territorio nacional y reguladas en el artículo N°1 de la Circular IN/N°7 vigente del 1 de Julio del 2005, de la Superintendencia de Salud, que imparte instrucciones sobre las condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.

Las prestaciones ambulatorias, excepcionalmente cubiertas por el beneficio CAEC, son: las drogas inmunosupresoras en el caso de transplantes, radioterapia, drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento de cáncer y, los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se utilizan antes, durante y después de los ciclos de quimioterapia, y que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.

Esta cobertura se otorga mediante una red médica establecida por la Isapre (Red CAEC), con cobertura nacional, con profesionales acreditados y establecimientos de salud acordes a los requisitos establecidos por la ley.

¿Cuáles son las enfermedades catastróficas?

Sin todas aquellas que representen para el beneficiario un copago superior a un deducible previamente establecido y cuyo tratamiento considera prestaciones otorgadas dentro del territorio nacional.

¿Qué es el deducible?

Es la suma de todos los copagos correspondientes a una misma enfermedad o diagnóstico en el periodo de un año, contado desde la emisión del primer gasto relacionado con la patología cubierta. Los copagos solamente deberán corresponder a los generados por atenciones realizadas dentro de la Red CAEC designada por la Isapre. Cualquier gasto fuera de la Red establecida por la Isapre no será contabilizado.

¿Qué es un copago?

Es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones (médicos, tratamientos, hospitalización, etc.) cubiertas por el plan de salud y la bonificación efectiva que otorga dicho plan. En otras palabras, la diferencia que tiene que pagar el afiliado.

¿Cómo calculo mi deducible?

Corresponde a 30 veces el valor de su cotización pactada, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Este deducible se aplica para cada enfermedad catastrófica.

¿Se pueden agregar otros copagos a la enfermedad cubierta por CAEC?

No. Solamente podrá contabilizar los copagos que correspondan a un mismo diagnóstico y originados por gastos hospitalarios y ambulatorios realizados en la Red CAEC y especificados en la normativa vigente.

¿Qué pasa si más de un beneficiario del grupo familiar utiliza CAEC?

En caso que la CAEC, sea utilizada por más de un beneficiario, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el deducible total será de 43 cotizaciones pactadas con un máximo de 181 UF.

¿Cómo y dónde se solicita este beneficio?

El beneficio CAEC se solicita firmando una Solicitud de Ingreso a Red CAEC, en cualquier oficina de su Isapre, a partir del momento en que se presuma que la enfermedad que se ha diagnosticado puede transformarse en una catastrófica.

¿Qué pasa si no se realizan los trámites administrativos?

En este caso no estará cubierto por el beneficio.

¿Qué documento se necesita para activar la CAEC?

De preferencia un informe médico en el cual se describa el diagnóstico y/o requerimientos médicos del paciente.

¿Qué pasa si el paciente no cumple con esas condiciones?

Accede a la bonificación de su Plan de Salud Complementario.

¿Qué pasa si no desea atenderse en el prestador de la Red asignado por la Isapre?

Deberá indicar en el Formulario de Derivación CAEC, rechazo a la Red asignada, por lo que quedará excluido del beneficio CAEC.

¿Cómo utilizar la cobertura CAEC?

Las atenciones se otorgan en una red de prestadores, Red CAEC, que la Isapre pone a disposición de sus afiliados.

El beneficio no cubre aquellas atenciones médicas que se realicen fuera de la red de prestadores y fuera del territorio nacional.